近日，国家卫生健康委发布《紧密型县域医疗卫生共同体建设典型案例2025》，我县《聚焦县域慢性病管理 促进基层医防融合发展》案例成功入选，成为福建省两个入选案例之一，也是全市唯一入选案例。这一国家级认可，标志着安溪探索的慢病管理模式已形成可复制、可推广的“县域样本”。

这份荣誉的背后，是我县自2018年在全省率先成立县域慢性病管理中心以来的持续深耕。多年来，我县立足实际，创新构建“三级联动、数字赋能、医防融合”新机制，逐步实现“未病先防、小病早查早治、重病协同诊疗”的慢病管理目标。截至2024年年底，全县慢病管理体系已覆盖43047名患者，高血压管理达标率达79%，空腹血糖达标率达58%，糖化血红蛋白达标率达40%，多项核心指标显著提升，居民健康获得感持续增强。 （融媒体记者吴梅珍 通讯员苏培云 华安琪）

三级联动，织密县乡村一体化管理网络

县域是慢性病管理的“主战场”。2018年，安溪县医院牵头成立全省首个县域慢性病管理中心，构建起一张覆盖县、乡、村三级的慢性病管理网络，打通慢病分级诊疗“最后一公里”。

“在县医院设立慢性病管理中心，各基层医疗单位设立分中心，村卫生所为‘哨点’，构建起‘县级医院专科团队﹢乡镇分中心﹢村医网格’三级管理体系。”在县医院院长陈鑫坛看来，该体系明确“筛查与干预在村、稳定期管理在乡、疑难诊治管在县”的分工，让慢病患者从发现、干预到治疗全程“有迹可循”。

针对高血压、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性肾脏病六种慢性病患者，该管理体系以“持久战”理念，实施“一人一策”精细化管理，不仅关注指标控制，更注重培养患者自我健康管理能力。

“最欣慰的不是指标好转，而是患者从‘治病者’转变为‘健康第一责任人’。”县慢病管理中心护士长易娜苓举例介绍，城厢镇砖文村的谢大爷，经村医引导参与乡镇慢病管理，再由县中心专科医生制定个性化方案后，如今不仅病情稳定，还主动加入健康科普队，成为“模范患者”。

为解决基层用药难题，我县统一县、乡、村三级慢性病药品目录，在乡镇卫生院、村卫生所陆续设立慢性病药品专柜，让居民在家门口就能购买到常用的慢性病药物，以切实解决患者特别是行动不便患者的购药难题。

此外，在县、乡、村三级体系的基础上，县医院创新成立慢性病管理中心一体化门诊，将高血压、糖尿病等慢性病的“诊前咨询、诊中治疗、诊后随访”紧密衔接，形成一站式健康管理服务闭环，真正实现患者就医的“零折返”，大幅提升慢性病管理的效率与质量。

数字赋能，构建全周期协同管理闭环

管理效率的提升，离不开数字化引擎的驱动。2024年，县医院联合第三方开发“县域慢性病管理中心监管平台”，打通三级医疗机构数据壁垒，推动慢病管理从“被动记录”向“主动干预”升级。

“系统可以看到管理患者的各项数据，包括患者在哪里开的药、医嘱是什么等等。”易娜苓向记者展示县域慢性病管理中心监管平台，“医生、护士可以根据这些数据给患者提供个性化的饮食、运动方案等。”

该平台覆盖县级医院、社区卫生服务中心/乡镇卫生院、村卫生所三级医疗机构，以大数据、人工智能、循证医学为线上支撑，构建“科室管理专员+联络员”的精细化网格，确保患者应管尽管，还创新“虚拟病房”机制，打破科室壁垒，如一旦筛查到非内分泌科的住院患者出现血糖异常，专科医护团队便能立即介入，将管理关口前移。

“平台也实现医院与医院、医院与患者之间的双向互通。”易娜苓介绍，专科医生或者专科护士可以根据患者病情变化，通过后台发送治疗方案给患者，患者通过专属小程序，可以随时查看健康数据、接收用药提醒、在线咨询医生等。

针对患者在自我管理中常见的知识盲区，平台还打造一个线上的“慢病知识库”。患者可以根据自身情况，按需学习饮食控制、并发症预防等定制化课程，这种“对症下药”的健康教育，有效助力他们居家自我管理能力的提升。

如今，平台已构建起慢性病“院内小闭环”与“县域大闭环”的管理新格局，实现从单次诊疗到全病程管理、从县级医院单点服务到全县三级网络协同的根本性转变，推动全县慢性病管理迈入“一体化、智能化”新阶段。

团队支撑，完善“防筛诊治管”服务链条

破解患者依从性差、健康知识匮乏等痛点，关键在“人”。我县组建专业照护团队，变“单兵作战”为“团队攻坚”。

“建立包括专科医师、健康管理师、全科医师、全科护士以及患者和患者家属的慢性病管理照护团队，改变患者被动接受状态。”陈鑫坛介绍，健康管理师实行责任制，提供无缝隙诊疗协调；通过人工智能系统支撑，专科医师、全科医师主要承担医疗工作；同时鼓励患者自我管理健康档案、主动参与慢性病管理和科普学习及各种活动，形成互帮互助群体。

“我们不再是单打独斗。每个患者背后都有一个专业团队在提供全方位支持。”县城西社区卫生服务中心执业医师许志方深有体会。他介绍，现在患者来到门诊，首先由健康管理师进行初步评估，然后由专科医生诊治，最后再回到健康管理师这里接受个性化的健康指导，这种多学科协作的模式让慢性病管理更加精准高效。

为了将专业服务延伸到基层，县慢性病管理中心组建30多支由县级医务骨干与乡镇卫生院全科医生、乡村医生共同组成的慢病管理健康小分队。这些小分队以六种主要慢性病为管理重点，为患者制定个性化治疗方案，开展全程监测分析和运动治疗指导。同时，依托县域慢性病管理中心监管平台，由县级专家指导基层医护人员建立“慢性病患者互助小组”和微信交流群，实现线上线下相结合的精准管理。

不仅如此，县慢病管理中心还组建健康促进讲师团，高频次深入农村、社区、机关事业单位、学校、企业、建筑工地等各个区域开展宣传，推进群众的健康观念逐步形成，健康行为逐渐养成。目前，全县人群慢性病知识知晓率已达80%，为“防未病”筑牢基础。

“下一步，我们将深化‘防、筛、诊、治、管’一体化体系建设，强化高危人群早期筛查和并发症预防，推动从‘治已病’向‘治未病’跨越。”县卫健局局长陈友智表示，我县将持续优化三级协作机制、加强基层人才储备，全面提升县域慢病综合防治能力，为全国县域慢病管理提供更鲜活的“安溪经验”。